美國《經濟學人》（The Economist）雜誌旗下的「經濟學人資訊社」（EIU）在二〇一五年曾公佈「死亡質量指數」（Quality of Death Index）的調查，分別以安寧及醫療環境、人力資源、護理質量、醫療護理的可負擔程度和公共參與來進行調查，共有二十個指標作為評分標準。在八十個進行調查的國家中，英國排第一位，澳洲及新西蘭排第二及三，亞洲國家的排名如下：台灣質量最高，排第六位，其次是新加坡排第十二位，日本第三，排第十四位，香港排名第二十二，中國排倒數第九，即第七十一位。
亞洲首個推行 《病人自主權利法》的地方
「死亡質量」排名亞洲最高的台灣是全球最先實行安寧緩和醫療體系的國家之一，早在二〇〇〇年台灣已經通過了《安寧緩和醫療條例》，該法例是「為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益」而設立，末期病人可以通過「預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書」，來拒絕接受心肺復甦術（CPR）及延長瀕死過程的「維生醫療」，也可以選擇接受或拒絕「緩和醫療」。「末期病人」並不只是癌症患者，凡「罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者」皆適用。
在二〇一九年一月，台灣還通過了《病人自主權利法》（簡稱《病主法》），這是「全亞洲第一部完整地保障病人自主權利的專法」，強調病情告知本人，病人有自主選擇醫療方式的機會，有五類病人都是受此法律保障的，包括末期病人、不可逆轉之昏迷、永久植物人、極重度失智及其他經中央政府（衛福部）公告之疾病的病人，都可以通過簽署「預立醫療決定書」 (Advance Decision, AD) 來拒絕接受維持生命治療、人工營養及流體餵養（包括點滴、鼻胃管、胃造口）等醫療措施，同時必須接受緩和治療（紓緩治療）。1
在還未有「預設醫療指示」的時候
──讓晚期病人有選擇的康寧中心（下）
紓緩治療：不止癌症病人有需要
台灣的《病主法》更進一步避免無效醫療對重症病人所帶來的痛苦，更好地保障病人的生命權益。反觀澳門，距離這些全球趨勢還有一段很長的距離，目前只有鏡湖醫院康寧中心提供的「紓緩治療」（PALLIATIVE CARE）以及在二〇一六年開始對重症病患提供『不作心肺復甦術』（Do Not CPR）的選擇2比較接近。
康寧中心的資深護士黃姑娘說她們都一直關注這些問題，這也是中心的未來發展方向，如近年已擴展了紓緩治療的服務，二〇一七年起不止在康寧中心才可進行，在一般病房中的晚期癌症病人也可接受，未來希望能再擴展到其他有需要的患者：「其實不少鄰近地區的紓緩治療已不只提供給癌症病人的了，已推廣到心臟衰竭、腎衰竭等器官衰竭患者，也有COPD晚期（即慢性阻塞性肺病 Chronic Obstructive Pulmonary Disease )、慢性支氣管疾病、老人痴呆、愛滋病的病人等，其實台灣已是這樣做，主要是一些現時醫療技術仍未能根治的疾病，這些病人去到很晚期的時候也是需要紓緩服務的。」
衛生局認為民眾認知不高，「預設醫療指示」澳門推行未有期
繼歐美多國及台灣立法後，香港去年開始也為「預設醫療指示」（AD）的立法進行諮詢，澳門衛生局向《論盡》表示，考慮到本澳已步入老齡化社會且癌症為首要死因，設立「預設醫療指示」制度可提升病人臨終時的生活品質及保障其尊嚴，同時亦可減少不必要的醫療開支，因此其屬下的生命道德委員會於二〇一九年十月三十日已經就「預設醫療指示」立法開展討論。 然而，衛生局認為目前民眾對此法的認知度不高，將面臨不少困難及爭議，因此，需要在社會、學術、法律等領域作廣泛的深入討論，在取得各界共識後才能推行，故現時仍處於初步討論階段，是否實施或以何種形式實施，衛生局沒有任何具體回覆。
然而香港的步伐則未因立法未通過而停下，因為香港的普通法仍可承認病人在「預設醫療指示」中所表明的意願，因此早在二〇一〇年七月，香港醫管局已制訂了「預設醫療指示」的表格，並向醫管局的臨床醫生發出詳細指引，如規定病人須在頭腦清醒及完全出於自願的情況下表達意願，以及醫生要在特定情況下如病情到了末期、持續植物人狀况，或其他晚期不可逆轉的生存受限疾病（如晚期腎衰竭、晚期神經元疾病、晚期慢性阻塞性肺病等），以及病人當時已神志不清，無法參與作出醫療決定時，醫生應根據其所簽署文件而遵從病人意願，不向他進行如心肺復甦法、人工輔助呼吸及人工營養等措施。3
雖然類似的法律還未知何時會在澳門出現，但康寧中心一直也採用較接近的理念，病人的權益在此是備受尊重，也有自主選擇的可能。「如我們會提前向進食有困難的病人諮詢，假如情況再惡化時，是否想我們插胃管，我們都希望能尊重病人的意願，讓病人能自主決定照護的方式。」黃姑娘說，「康寧中心一直都是以事先諮詢和尊重病人意願為本的，這也是中心設立的原意。」
在還未有「預設醫療指示」的時候
──讓晚期病人有選擇的康寧中心（下）
與病人協商照護和臨終方式
「我們會約齊病人的家人來開家庭會議，讓大家充份理解和尊重病人的想法和選擇，減少日後爭拗的出現。當然醫護人員也需要接受一定的培訓，要知道怎樣去跟病人和家屬展開這些話題。」黃姑娘說，「我們每個月也會開小課，每年也會邀請專家學者來為我們上課，同時每年也會派同事去台灣、香港等地學習、觀摩，要不斷學習才能進步。」
黃姑娘希望更多人能明白康寧中心的理念，是以重視生命價值為首要，同時接納死亡是生命的一個過程、一個部份，因此康寧中心希望維護病人的尊嚴同權利，並盡力維持病人的生活質量至安祥離世，以達致「去者善終，留者善別」的原則。
其實能做到這點並不容易，現代醫療為延長病人的生命，有時會採用具一定入侵性的治療方式，甚至不惜犧牲病人的生活質量。「所以我們都會去討論應如何去平衡治療與生活質量，哪一種方案對病人更好，病人真正的需要是什麼，逢星期三我們都會進行個案討論，探討病人身體和情緒等各㮔狀況，因為去到晚期，病人要面對的問題可能很多，也可能會承受很大的心理壓力，我們不止是提供身體的照顧和症狀的控制，還要關顧病人的情緒、心靈、心理等方面，如個人的事務同家人的關係，希望病人可以在臨終階段做到『四道』，就是道歉、道謝、道別以及道愛， 達到『去者善終，來者善別』的目的，能安心、舒服和安祥地離世，不要有遺憾。而這不是只有護士在做，還要很多方面的專業人士，包括一位長期跟進個案的心理治療師，一位關顧病人靈性需要的院牧，星期三的討論他們也會一起參與，我們會一起商討對個案的照顧計劃。」康寧中心目前還有二十多名義工，當中有些已持續服務十多年，相當資深。義工平時可能會推病人外出散步或陪同家訪等的照護幫助，此外就是在新年、聖誕、端午等大節日時幫忙搞活動，使病人與家屬都能在中心內感受節日氣氛，所以義工是康寧中心很重要的支援。
推行上門紓緩服務，支援病人在家善終
有人以為一旦住進康寧中心便難以出院，但其實病人在症狀得到控制後也可以回家休養的，康寧中心的醫護可以「家訪」形式繼續跟進病人情況並進行紓緩服務，情況變差便又回到康寧，舒服了又再回家，黃姑娘說有不少病人也是這樣的。
「上門的紓緩服務其實推出好幾年的了，因為病人會很想出院，但對家人來說照護是一個很大的壓力，如胃管的護理或要臥床不知該怎樣照顧，所以我們會提供上門支援的服務，要讓病人和家屬明白醫護仍會繼續關心和照顧他們。」其實有不少病人都希望能回家，甚至在家中善終，這也是中國人一直以來的傳統，其實「家訪」服務也可支援病人完成這個心願的，但真的能在家中過世的病人很少，因為到了彌留階段時，家人可能出於擔心害怕，仍會把病人送回醫院，同時在生死觀念方面，很多人仍然認為醫院才是比較安心的離世之所，這除了違反病人意願外，同時也大大增加了公共醫療系統的負荷。香港作家陳曉蕾在《香港好走 怎照顧？》書中便指出：「二零一四年香港死亡人數接近四萬六千人，當中超過九成都是在公立醫院去世，二零三五年死亡人數將會增加一半至六萬九千人，二零四六年更增加一倍達到九萬二千人。假如繼續超過九成人死在醫院，目前的醫療護理服務承受得了嗎？」如何能在居家醫護方面提供更多協助，使病人與家屬有充分的支援，能安心應付，也能減輕醫療負擔，也是目前很多地方的醫療機構在探討的問題，如日本便有地方醫生致力建立居家安寧療護工作系統4，但願這些更人性化的醫療觀念和做法，有一天也能在澳門出現，讓人生的最後一程，少些痛苦與遺憾。
1. 參考臺北市立聯合醫院「《病人自主權利法》與《安寧緩和醫療條例》之不同」。
2. 參考上一篇《維護生命尊嚴，避免無效醫療 ──讓晚期病人有選擇的康寧中心（上）》。
3. 參看香港特別行政區立法會網站中有關「病人的預設醫療指示」部份。
4. 參看《可喜可賀的臨終》， 作者：小笠原文雄，翻譯：邱心柔，台灣方智出版。
